被检查单位

检查时间

单位地址

法定代表人

联 X 人

联xi

D 话

核技术应用起始时间：

年     月

辐射类型

密封放射源类总数：

射线装置类总数：

 辐射活动种类

   使 用

环保手续

申报登记制度□ 环境影响评价□ 辐射环境保护设施竣工验收□ 安全许可证□

规章制度

安全责任书 □     管理规定 □   操作规程 □

安全防护制度 □   人员培训 □   事故应急制度 □

安防环保部门 □   安防环保工作人数 □   放射性工作人数 □

工作场所

警示标志 □  屏蔽措施 □  安全联锁装置 □  个人剂量档案 □

监测仪器 □  防护用品 □  通 风 □

放射源

专人负责保管 □     台帐   □  放射源编码 □

闲置源安全暂存 □   废源数 □   处置协议  □

 监测数据

点位：            数值：

点位：           数值：

点位：            数值：

点位：           数值：

点位：            数值：

点位：           数值：

  现场检查情况

 整改意见